1972年诺贝尔经济学得主肯尼斯·阿罗去世，享年95岁。阿罗教授可谓经济学界一代师。他破解了现代经济学最基本的一般均衡证明难题，完成了先贤未尽的事业；他在经济增长领域也卓有贡献，提出了干中学等重要概念；他还论证了选举中的阿罗不可能性、开创了信息经济学、卫生经济学、组织理论，等等等等。有经济学人如是评价：阿罗教授在现代经济学领域几乎无处不在，就像空气，缺了他，现代经济学就失去了生命力。我们特发此文，纪念阿罗教授。

　　正如本文已经指出的那样，传染病的扩散提供了一个非市场互动的例子。但是从理论的视角来看，这个问题已经得到了充分的说明，因此没有必要再做深入探讨（这不应该被解释为最小化公共卫生对福利的贡献；有充分的理由认为它比医疗保健的所有其他方面更重要）。

　　在传染病这个特殊领域之外，还有一个更一般的相互依赖关系，那就是人们对他人健康的关注。这种偏好在经济方面的表现就是个人对医院、医学教育的捐赠，以及应该在医疗服务领域承担起应有责任这样一种普遍的看法。人们对改善他人健康的偏好显得要比对改善他人其他福利的偏好更强烈。

　　在关注他人福利而产生的相互依赖关系中，只要每个参与者从所有人的贡献中获得满足，那么就有集体行动的理论理由。

　　与报酬递增相关的问题在医疗领域特别是低密度或低收入地区的资源配置中起着一定的作用。医院规模达到一定点后会出现报酬递增；专家和一些医疗设备往往具有不可分性。界许多地方，即便是单个医生，相对于需求来说也是一个大的单位。在这种情况下，对合适的医疗单位给予补贴是符合社会要求的。这种分析模式非常类似于水资源项目的分析。在美国大城市中，报酬递增一般不是一个重要的问题，而且交通条件的改善在一定程度上降低了报酬递增的重要性。

　　医疗领域对竞争性行为的一个最显著偏离是它的进入，正如第二部分第D小节讨论的。弗里德曼和库兹涅茨（Friedman和Kuznets）详细考察了二战前的数据，认为医生的较高收入可归因于进入。

　　有表明，申请医学院的需求出现了下降趋势（如每个地方申请者的数量和那些申请成功者的质量所标明的），从而使医学院的数量并不像20世纪50年代早期那样是进入的重要壁垒（参考文献28，第14～15页）。但是，不管过去还是现在，医学院的数量仍然发挥者进入壁垒的作用，而且从现在的情况来看，这种作用还是相当大的。显然，从医疗保健的供给方面来看，医学院是一个不容忽视的直接因素。

　　在评估进入的重要性时，必须考虑如下几个因素：（1）额外的进入者通常质量较低；因此，医疗保健供给的增加，需要根据质量做出适当的调整，经调整后的增加量要比纯粹的数量计算所显示的要少。（2）为实现真正的竞争，不仅有必要取消对进入的数量而且有必要取消对医疗教育的补贴。像其他生产者一样，医生应该承担所有的生产成本，包括这里所说的教育成本。这种改变是否会使受的进入数量低于目前的进入水平，商不清楚。（3）从某种程度上说，让学费包含全部教育成本将导致过少的进入者而不是太多的进入者。假定资本市场是不完善的，没有现金的人很难获得医疗教育贷款。贷款人也没有切实的安全保障。解决这个问题的方法显然是某种形式的有保险贷款，这也是经常被讨论的方法。为医疗（以及其他各种较高的）教育创造一个信贷体系并不需要太多的独创性。即使如此，成本仍然是一种进入壁垒，但应该把这种进入壁垒与未来将获得的高收入进行比较。

　　如果进入受到理想的竞争性条件的控制，进入者的总体数量将增加，但这一结论并不是显而易见的。虽然在理想的信贷体系下，补贴加上有选择的进入会吸引一些原本有可能进入其他行业就业的高质量人群，但平均质量仍然有可能下降。由于医疗行业进入者的质量下降伴随着其他行业进入者的质量提高，所以不会带来总体上的社会损失。如果需求能准确地反映效用，从性进入转向竞争性进入就会产生一个净社会收益。

　　医疗服务行业的进入行为还有第二个特点，从许多方面来看，这个特点都与竞争性行为有很大的不同。医疗行业的进入排除了对医生的不完全替代。尽管执业许可法律并不能有效医生的数量，但排除了其他人参与任何行医活动。结果，医生昂贵的时间花在了某些特殊任务上，而这些任务只需少量培训就可胜任，而且可以由那些未受过良好培训的人来承担，因而相对来说比较便宜。人们可能希望有免疫中心，它们由私人经营，但是并不一定需要医生的服务。

　　确定性条件下的竞争模型假设消费者能够区分其所购商品的质量。根据这个假设下，执业许可有可能是多余的，它把那些无论如何都不会有人向其购买医疗服务的人排除在医疗行业之外，但或许排除了太多的人。

　　医疗行业的定价行为（见上文第二部分第E小节）严重偏离竞争准则。正如凯塞尔（Kessel，参考文献17）尖锐地指出，不仅价格歧视与竞争模型不相容，而且大量的医生保持价格歧视实际上就是一种集体垄断。在过去，医疗行业还市场压力采取独特的强制形式反对预付计划。

　　凯塞尔认为，价格歧视属于传统的歧视性垄断行为，旨在获取最大利润；他还认为医疗行业有组织地反对预付，是出于利润的动机。理论上，预付方案与歧视是相容的，但是在实践中它们并不经常产生歧视。我认为，歧视的实际范围是以利润最大化为目标这种说法不足以令人信服。尤其需要指出的是，对于歧视或者其他任何方式的垄断，每个市场在利润最大化点的需求弹性大于1。但是对于医疗保健来说，所有收入水平的需求价格弹性几乎都小于1。根据收入情况实施的价格歧视并不都是以利润最大化为目标的，这一点充分体现在慈善活动中。在凯塞尔看来，这是公共对价格歧视的姑息和迁就。但是，它也表明了理论模型的不完善及社会和因素的重要性。

　　当然反对预付的一个重要方面是它与封闭式医疗的密切联系。预付是一种保险，因为每个医生本质上都不愿意承担风险。风险分担是一个固有的问题，它强有力地推动了价格和收益控制，本文第四部分将对此做深入的讨论。最简单的价格和收益控制是封闭式医疗；参与封闭式医疗的医生实际上成了保险代理人。蓝十字会（Blue Cross）正是从这种观点出发来推广封闭式医疗，试图以此来解决预付问题。

　　没有充分的表明，根据收入情况实施的价格歧视是利润最大化的一种形式，而反对按服务付费的人极力这种定价行为。但是，不管怎样，这种价格歧视都是导致非最优状态的根源之一。假定所有人都面临相同的价格，而且富人为穷人的相对地位变化给予补偿，那么每个人的境况都会改善。价格歧视造成的福利损失大小取决于歧视的实际数量和不同收入群体对医疗服务的需求弹性。如果我们只考虑两个收入群体，富人和穷人，如果任何两个群体的需求弹性都为0，那就不会有医疗服务的再分配而且初始状态是最优的。价格变化的唯一效应就是医疗行业和0需求弹性群体之间的收入再分配。如果需求弹性低，净社会收益将很小。为了便于说明，假设富人的医疗价格2倍于穷人，富人的医疗支出是穷人的20%，而且两个收入群体的需求弹性均为0.5；那么废除价格歧视的净社会收益只会略高于原先医疗支出的1%。

　　反对预付中涉及的各问题也是医疗服务定价方面主要的非常规现象，在一个确定性的世界里讨论它们没有什么意义，因此我们将这些问题留给下文来讨论。

　　在这一部分，我们将比较现实医疗保健市场的运行和理想系统的运行，在理想系统的状态下，市场不但可以提供普通的商品和服务，而且可以位所有可能的风险提供保险。现实与理想的偏离主要是那些有可能提供但实际上没有提供的保险。我们关注的焦点在于，这些潜在商品究竟是完全不可能由市场提供，还是仅仅由于市场存在某些缺陷而导致没有提供。

　　我们在第一部分中谈到过，医疗保健中涉及两种风险：生病的风险，完全痊愈或部分痊愈或推迟痊愈的风险。由疾病直接导致的损失只是医疗保健成本的一部分，此外还包括生病期间的不舒服、生产时间的损失，以及（在严重的情况下）人的死亡或者长时间未能恢复机体的正常功能。从不确定性的福利经济学的视角来看，以上两种损失都是个人想要投保的风险，如果没有合适的、针对这两种风险的保险，就意味着福利损失。

　　在这一节，我们将讨论最优保风险险制度的基本原则。为了便于说明，我们将主要引用与医疗保健成本有关的保险案例。这些原则也可以适用于所有风险。我认为这些原则可以比较容易地被大家理解，但并没有一个特别简明的案例可供引用。

　　作为分析的基础，我们假设每个人都会最大化一个效用函数的期望值。假设效用与收入相联系，那么，医疗保健成本所起的作用就是，在收入中减去一个随机扣除项，这样，我们要考虑的就是收入扣除医疗成本之后的效用期望值（在扣除医疗成本之后，剩余收入表示人们将钱花在其他能产生满足的物品上的能力。我们假设，疾病本身不能给人带来满足；如果要把疾病当成不满足的来源，那么它应该另外作为一个变量进入效用函数）。在分析不确定条件下的行为方面，伯努利（Daniel Bernoulli，1738）最先提出的期望效用假设是一个最容易控制的合理假设。在任何情况下，它的分析结论和其他分析方法的结构都没有重大差异。

　　我们再进一步假设，正常情况下每个人都是风险规避者。用效用的术语来说，这意味着收入对大家的边际效用都是递减的。对于大多数人生命中的大部分事情来说，这一假设可能都是合理的，但是，赌博的存在却表明这一假设并不完全适用。风险规避假设的意思是，如果让一个人在一个给定均值为m的可能收入分布和确定收入m之间做出选择的话，他会偏好后者。因此，假设有一个代理机构，一家大保险公司，或者，站出来准备按照风险精算的结果为医疗成本提供保险（也就是说，如果医疗保健成本是一个均值为m的随机变量，那么保险公司将收取一笔保险费m，而且同意赔偿个人的所有医疗成本），那么在这样的情况下，个人当然偏好于购买一份保险单，并且可以获得福利收益。

　　这样做能产生社会收益么？如果保险代理商不遭受社会福利损失，那么显然是的。在不同个人的医疗风险基本上的假设条件下，将它们都集中到保险公司身上，可以在一定程度上降低风险。如果风险集中能达到极限，即使假设保险公司也是风险规避的，他们的福利损失也将消失，从而产生相当大的净社会收益。当然，风险集中事实上不可能达到极限，投保的人数总是有限的，而且由于流行病之类的原因，风险之间还可能存在一些相互依赖的关系。但是，收取稍微高于精算水平的保险费，可能就足以抵消这种福利损失。如果从个人的角度来看，相对于自己承担风险来说，他严格偏好于一个按精算结果收费的保险单，那么，即使保险单的费用不是严格等于精算的结果，但还不算太不公平，则他依然有可能购买。

　　保险公司除了一定程度的风险规避费用以外，还有其他因素导致它们需要收取额外的保险费（也就是说超出精算结果之外的超额费用）。保险需要管理成本。而且，由于赔付的不规则性，可能有一个资本占用成本。设想一个简单的例子，保险公司并不愿意销售消费者需要的保险，除非在超出精算结果的保险费之外再加收一个固定百分比的费用。那么，从消费者个人的角度出发，最受欢迎的保险就应该是带有免赔额的保险；也就是说，保险公司只对超过某一固定金额的医疗损失负全责。然而，如果保险公司也有一定程度的风险规避需要，那么它所加收的保费也要取决于风险不确定的程度。在这种情况下，帕累托最优的保险将采用共保的形式，如，对超出某个固定金额的损失，保险公司的赔付将是低于100%的一个份额（对于这些论述的证明，请参见附录）。

　　这样的结果也可以运用于我们假设的对未能痊愈的治疗提供保险的情况。为了简单化，我们假设未能痊愈的成本纯粹从货币成本的角度来考虑，例如损失了创造收入的机会，或者更一般地说，因不能痊愈带来的所有不满的货币等价物。进一步假设，假定一个人生病了，医疗保健所产生的期望价值大于它的成本；也就是说，因医疗带来的身体痊愈所能产生的期望货币价值，将大于医疗支出。然而，对于普通的病人而言，能否痊愈是不确定的；在没有保险的情况下，一个风险规避者可能不愿意购买医疗保健，免得造成自己未来的贫困。因此，如果有恰当的保险，让患者在没有康复的情况下不需要支付治疗费用，那么由于总体的期望价值比成本高，就会产生净社会收益。

　　1. 风险。对于各种类型的保险而言，它们都能带来福利的增加。也就是说，假如市场由于各种原因无法提供保险，那么就应该承险的责任。尽管如此，保险的使用在实践中却有许多重要的。理解它们是很重要的，但是我并不相信，这些能够我们创造出比现存的保险单种类更丰富得多的保险市场。

　　在关于保险的研究中，人们已经大量强调过保险对激励的影响。保险所要承保的意外应该是投保人自己无法控制的事件。不幸的是，在现实生活中，这种分离可能并不完美。某人的房子或者商场是否发生火灾很大程度上可能不是当事人所能控制的，但是，火灾出现的可能性多少却与当事人是否小心在意有关，而且在极端情况下，也存在故意纵火的可能。类似的，在医疗保险中，医疗保健的成本并不完全是由个人罹患的疾病决定的，还依赖于医生的选择和使用某些医疗服务的意愿。我们已经可以看到，大范围的医疗保险增加了人们对医疗保健的需求。于是，许多医疗保险已经采用了共保的办法，以应对这种情况，帮助保险公司规避风险。

　　在一定程度上，医生和病人之间的职业关系了各种医疗保险中发生的风险。医生需要向病人说明接受特定治疗的必要性，以及不接受此类治疗可能导致的后果，此时他充当了保险公司利益的控制代理人（controllin agent）。这无疑不是一个完美的制衡机制。因为医生本身并不受任何控制，他们如果要开具更多昂贵的药品、私人护理、频繁的治疗和其他各种服务常方便的，他们的病人也往往表示欢迎。住院和手术有可能比一般的治疗更容易受到他人的监督，因此不太容易产生风险，这也可能是为什么保险服务在那些领域的应用更加广泛的原因。

　　2. 保险赔付的替代办法。有趣的是，至少已经产生了三种不同的医疗保健费用的赔付方法：预付、依据固定方案赔偿、对任何可能发生的费用给予保险。在预付计划中，保险实际上是以医疗服务这一实物方式支付。另外两种形式都涉及给受益方支付现金，在第一种情况下，某个医疗服务涉及的赔付额在事先确定，而在后一种情况下，保险人将支付所有发生的费用，当然，免赔额和共保之类的条款依然适用。

　　在完美市场的假设下，这三种形式的保险是等价的。不论是得到固定的赔付额，还是以市场价格支付服务，或者预付之后得到免费服务，事实上，的赔付额都等于服务的市场价格，投保人得到的价值都相同。当然，全额赔付的保险和预付计划不仅对医疗服务的不确定性提供了保险，还对医疗服务价格的不确定性提供了保险。而且，预付计划对医生进行了补偿，因而不可避免地与固定的医疗渠道在一起，与那些有严格保险范围的保险计划相比，在预付计划下，病人对医生的选择更小。我们这些论述都是初步的，各种不同的保险方式为什么能在市场上共存，应该是一个富有前途的研究领域。

　　3. 赔付的第三方控制。在医生拥有最大控制权的保险计划中，也即在大病医疗保险中，上文提到的医生控制权的风险问题也最为突出。这种保险形式的支出上升非常明显。在预付计划中，由于保险和医疗服务由相同的群体提供，因此，将医疗成本控制在一个最低点的激励最强。在蓝十字（Blue Cross）计划中，被保险人和医疗服务供给者、特别是医院之间则存在着利益冲突。

　　第三方控制的必要性由于另外一个方面的风险而强化。保险可能会削弱投保人、病人以及医生们寻找更好、更廉价的医院和医疗服务的动力。因此，市场力量可能被直接的机构控制所取代。

　　4. 管理成本。B小节描绘的简单保险理论忽略了一个非常重要的问题：经营一家保险公司的成本。这里有几种经营成本，但是最重要的包括经济学术语中常用的销售成本，即佣金和揽保成本（acquisition cost）。这不仅意味着保险的销售价格将远远高于其精算得出的价格，也意味着不同保险之间存在巨大的价格差别。可以显著地观察到，在1958年保险公司提供的健康保险中，各种管理费用的支出占了个人保险全部保费收入的51.6%，而在团体保险项目中这些费用只占9.5%（参考文献26，表14-1，第272页）。这种明显的差异似乎意味着，保险的提供，除了风险覆盖的范围之外，还具有很大的规模经济。显然，这个结论支持提供大范围的保险计划，特别是实行强制保险。

　　5. 预测与保险。显然，从风险规避的观点来看，保险对象的风险不确定性越大，保险越有价值。这个结论常常被用于说明，相对于其他形式的医疗服务而言，住院和手术更需要保险。然而这种假设受到了安德森等人（O. W. Anderson et al，参考文献3，第53～54页）的质疑。他们声称，非住院费用的不确定性和住院费用的不确定性一样大。事实上他们发现，治疗费用超过200美元的概率对于两住院治疗和非住院治疗来说是相同的，不过，这显然不是衡量不确定性的正确方法，而且从这些来看，普通医疗服务的平均成本变动幅度明显更低。例如对于这个城市来说，人均普通医疗费用为20美元，人均外科手术支出是7美元，但是，对于那些接受了外科手术的人来说，平均支出是99美元，而那些接受了普通医疗服务的人，平均支出只有36美元。82%的受访者没有接受过外科手术，而仅有20%的人没有普通医疗支出（参考文献3，表A-13、表A-18、表A-19，分别在第72页、第77页和第79页）。

　　可预测性的问题尤其表明，保险在慢性疾病和妇产科方面所具有的意义。如果采用终生保险的形式，那么对慢性疾病提供保险是很有意义的，因为这些疾病的发生高度不可预测，而其成本又极其高昂。相反，对于已经患有慢性病或者具有某些症状的人而言，严格来说保险已经失去了意义。

　　6. 不对等风险的分担。理论上说，从社会福利的角度出发，保险需要采取最大可能的风险歧视政策，对那些疾病高发群体应该收取较高的保险费。然而事实上，却存在一种保险费趋同而不是差异化的倾向，特别是在蓝十字会和类似的普遍参与的保险计划中。结果，这形成从疾病的低发人群向高发人群的收入再分配。当然，如果市场真正是竞争性的，这种再分配就不能维持下去。在竞争性的下，将出现歧视性地收取保费、并进行筛选的保险计划，而那些不实行歧视政策的保险计划将面临逆向选择的困扰。

　　正如我们在讨论收入再分配时看到的那样，这种非歧视政策可以被作为一种时间跨度更长的保险。实际上，如果一个保险计划在对每个人计算保险费的时候，是根据全社会的样本来计算，而不是根据这个人所在的子群体样本来算，那就等于为每个人提供了另外一层保险，也就是对他的基本健康状况的重大变化投了保，因为这种健康状况的重大变化将导致他所属的子群体被重新划分。这与终生人寿保险中使用的平均保险费的做法是一致的，而不是像定期人寿保险那样，根据年龄的变化来收取不同的保险费。

　　7. 保险覆盖范围与缺口。我们可能很容易就能注意到，到目前为止，对医疗保健费用的保险覆盖还很不普遍。某些特定群体——失业者、老年人以及因为某些制度原因被的人——几乎都没有被覆盖。在总的医疗支出中，只有1/5~1/4是由保险负担的。然而也应该注意到，一半以上的住院费用和近35%的每年在1000美元以上的普通医疗费用，是由保险所负担的（参考文献26，第376页）。因而，在不确定性比较大的那部分医疗支出中，保险覆盖范围要好于整体数据显示的覆盖范围。但是，我们必须认识到，保险机制仍然远远没有达到它可能达到的全部覆盖范围。

　　1. 对于一个已经患病的人来说，有两个主要的不确定性。首先是医疗效果的不确定，其次是他自己的不确定性与他的医生所判断的不确定性可能大不相同，因为医生所掌握的医疗知识与病人掌握的医疗知识可能有巨大差异。

　　2. 理想的保险。针对病人无法从医疗保健中获益的情况，有必要提供保险服务，这里的收益包括康复、减轻痛苦或者防止病情进一步恶化。我们可以考虑这样一种保险，对医生支付的费用将根据病人获得的收益程度来决定，这样，风险将从病人那里转移到医生身上，而医生显然有风险规避的倾向，因此，保险承保人可以通过与医生签订合同或者与潜在的病人签订合同来分担其中的风险。在理想的保险中，一旦考虑到概率之后的期望治疗效用超过期望的医疗成本，就可以获得相关的治疗。由此可以实现经济上最优的结果。如果我们主要根据损失的工作时间来衡量无法痊愈导致的成本，那么事实上，这样的保险方案也能使按照一般经济标准衡量的社会福利最大化。

　　3. 信任和委托的概念。在不存在理想保险的情况下，会产生一些提供某种替代保险的机构。在理想的保险中，病人可能并不关心他自己和医生之间的信息不对称问题，因为他仅按照治疗结果来支付费用，而且事实上他的效用也完全获得了。在没有理想保险的情况下，病人则希望医生至少要用自己的全部知识来服务。这就需要建立一种信任关系，即医生不能某种社会责任。既然至少在病人看来，他所知道的信息不可能和医生一样多，他就不能确保自己所得到治疗标准是最好的。于是，在一定程度上，病人会以普遍信任医生普的态度取代自己的直接观察。换言之，医生提供最好的治疗这种社会责任是医生所售商品的一部分，但是作为购买者的病人却无法进行彻底的检查。

　　这种信用关系的结果之一便是，医生不能每时每刻都表现出最大化自己收入的目的。医生要尽可能地表明他有意从病人的利益出发，避免出现明显的利润最大化的特征。那种完全寸土必争的讨价还价行为，不从逻辑上讲，而从心理角度讲，是与信用关系不相容的。从这些特殊关系中产生了讨论的各种行为，由此我认为利润最大化对医院来说不是最重要的。“利润”这个词本身就是信任关系的一个信号。

　　价格歧视以及它的极端形式，对穷人提供免费治疗，也随之而生。如果医生的责任首先被理解为对病人福利的关注，那么财务方面的困难当然要位居其次了。

　　作为医生和病人之间信息不对称以及缺乏合适保险的第二个结果，就是病人必须将他的许多选择委托给医生。他不具备决定接受治疗、转诊或住院的知识。为了证明这种委托的合，医生们会发现他们自身也会受到，就像类似情况下的任何代理人一样。要避免成为一个真正的代理人，最安全的途径就是遵循当时社会上普遍认为的“最好的”治疗方案。即使为了节省病人的而在治疗质量上打折扣，也会冒社会约束之大不韪的风险。

　　病人对医生（以及类似的职业，如）的这种特殊信任关系会延伸到第三方，使得医生对于疾病和损伤的证明会被普遍认为是相当可靠的（见上文第二部分第B小节）。所有这些被认为可靠的信息源都具有显而易见的社会价值。

　　注意这里的一般原则。由于存在信息流动的障碍和风险没有被保险的市场。买卖双方的协调必须通过趋同的期望来实现，这些协调会因清楚明确的信号而获得极大帮助，进而对行为模式产生影响，导致出现一些就其本身来说并不必然带来最优结果的行为。

　　4. 许可证和教育标准。委托和代理是为消除信息不对称而设计的。医疗服务中普遍存在的不确定性会可以通过严格的从业资格来应对，这种从业资格旨在在尽可能地减少消费者对产品质量的不确定性。我认为尽管这可能是最天真的一种解释，却比任何一种关于医生们通过垄断来寻求增加收入的观点更站得住脚。毫无疑问从从业医生的角度来看，从业资格是有利的，但是实施从业资格的压力一定来自更深层的原因。

　　然而，社会对质量保障的需要可由多种方式满足。一般来说，国家和其他社会机构至少可以对职业资格或商品生产采取如下三种做法，而且也存在各自的实例：（1）职业资格需要获得许可，不合格的人将被在外。执业许可可以比目前的从医资格更为复杂，例如特别允许某些人从事某些种类的医疗活动。的确，现行的非此即彼的从医资格容易受到，人们会认为这样的资格要求对那些复杂的专门治疗来说是不足够的，而对简单的基本治疗来说有过高了。当然，分类许可的做法实施起来比较困难。我们可以像对待食品那样进行分类，把品排除掉，允许采用的也要分为动物用或者人用。（2）或者其他代理机构认证和登记，但这些认证和等级并不具有强制的排他性。目前，人们正在讨论对心理医生进行分类的问题；罐装食品也被分为各种等级。周公解梦 梦见洗头认证工作可由非机构承担，如医疗委员会对专家的审核那样。（3）根本什么都不做，由消费者自己做决定。

　　在任何给定情况下，究竟采取以上哪种替代方案，要依赖于消费者选择的难度和判断错误带来的结果。显然，在社会中，对医药采取的做法是无法的。认证的提议则似乎从未被认真讨论过。讨论这些提议的细节超出了本文的范围。我只是想指出，应该根据病人是否能减少商品质量的不确定性，来判断这些，而且从业资格的显然是未能设计出一套保险制度的结果。在这套制度中，对于医疗知识和技能的缺乏所产生的风险应该主要由病人来承担，而不是医生。

　　在此我想反复强调的是上文已经提到的结论：由于市场无法应对某些风险，导致产生了许多，它们在不同程度上似乎了市场的一般假设。医疗保健行业仅是其中的一例，尽管在许多方面这是一个极端的例子。所有行业都有一些相同的性质。个人关系、特别是家庭关系在经济上的重要性尽管有所下降，但即使对最发达的国家而言也绝非小事。这些非市场关系可以为人们许多行为提供各种，离开这些关系，人们的行为将会有更多的不确定性。这方面还可以给出许多其他的例子。对不确定性条件下的理想竞争行为的逻辑和局限性的研究，有助于我们认识到，价格体系所支撑的现实市场有哪些不完善的地方。

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